Om Dennett och metodtaket

Daniel Dennett är en amerikansk filosof och professor som tänker kloka tankar. Även sådana som man kan använda sig av när man arbetar med psykiatri, pedagogik eller omsorg.

Daniel Dennett skriver i The Intentional Stance att vi människor har en tendens att tänka över orsak och verkan utifrån tre utgångspunkter:

  • Den fysiska utgångspunkten. Den använder vi oss av när vi anser att saker händer på grund av fysiska lagar. Äpplet faller ner från trädet därför att jorden drar mer i det än stjälken kan hålla emot. Vi kan inte springa fortare än strax under 10 sekunder på 100 meter därför att människan är på ett visst sätt. I denna utgångspunkten finns till exempel tanken att ett barn inte kan sitta still därför att det har ADHD eller att en person hallucinerar därför att hen har schizofreni.
  • Designutgångspunkten. Den använder vis oss av när bilen gått sönder. Vi tänker att något måste slutat funka och om vi dels reparerar bilen, dels tar reda på hur den gick sönder kan vi få bilen att bli som ny igen. Man kan beskriva denna utgångspunkten som systemisk också; om något inte fungerar tittar vi på de system detta något (eller någon) inte fungerar i och skruvar på systemet tills det fungerar igen. I psykiatrin, skolan och omsorgen handlar det till exempel om att vi tittar på barnets omgivning för att se på vilket sätt omgivningens krav och förväntningar överstiger barnets förmågor, eller vi tittar på hur personen som hallucinerar stressas för mycket.
  • Den intentionella utgångspunkten. Den använder vi primärt om människor utifrån en föreställning om den fria viljan (något Dennett är mycket intresserad av). När någon gör något försöker vi ofta räkna ut vad personen vill och försöker uppnå. I psykiatrin och omsorgen handlar det mycket om att vi har en tendens att tänka i intentioner när vi blir överraskade av en persons beteende. Vi tänker alldeles för lätt: ”Hen kan nog låta bli om hen vill”.

Dennetts utgångspunkter ger olika möjligheter att påverka en situation i psykiatri, pedagogik och omsorg.

  • Den fysiska utgångspunkten innebär att vi inte kan förändra någonting. Det var utgångspunkten för den gamla mentalvården och de centrala institutioner från slutet på 1800-talet och fram till efter andra världskriget. Det var till och med utgångspunkten för Tysklands utrotande av judar, romer, homosexuella och personer med psykisk sjukdom eller funktionsnedsättningar: Eftersom man inte förväntade sig kunna förändra någonting och att det fanns en enkel, kraftfull ärftlighet var det bättre att utrota vad man trodde var dåligt för mänskligheten. Nordens steriliseringar av personer med psykiska funktionsnedsättningar var i samma anda.
  • Om man tar sin utgångspunkt i Dennets design- eller i systemtänkande finns det alla möjligheter att påverka. Man kan skruva på personen det handlar om genom psykologisk behandling, genom medicin eller genom träning. Man kan ändra på omgivningens krav, som vi gör genom att undervisa i mindre grupper, genom gruppboende eller serviceboende, genom förtidspension och dagliga verksamheter. Och man kan kompensera och därmed överbygga gapet mellan omgivningens krav och personens förutsättningar, som vi gör genom tydliggörande pedagogik, glasögon, rullstolar, mentorsstöd och handledning till personal. Det miljörelaterade handikappbegreppet som är basen i konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättningar är ett bra hjälpmedel för att tänka på det viset och hålla fast i systemtänket.
    Man skulle kunna säga att design- eller systemtänkandet hjälper oss att fasthålla ansvarsprincipen och därmed kunna påverka.
  • Den intentionella utgångspunkten innebär att det är personen vi arbetar med som bör ändra sig. Ofta tillägger vi i psykiatri, omsorg och pedagogik folk negativa intentioner. De kanske är envisa, elaka, kravavvisande, trotsiga eller olydiga. De vill inte samarbeta, de prövar gränser eller är lata. Fast tänker vi så har vi ingen chans att påverka situationen alls. Allt ansvar läggs på personen med intentionen, och vi är så att säga i den personens våld.

Så det är ingen konst att inse att vi bör finnas i Dennetts designutgångspunkt. Det är kanske därför att psykologer gärna använder sig av tekniska metaforer. Min egen bilverkstadsmetafor är ett bra exempel på en teknisk metafor som tydliggör systemtänkandet och ansvaret.

Bra psykologiskt och pedagogiskt arbete, vara sig det är behandling eller anpassning, håller sig också i designutgångspunkten. Där hittar vi både metoder med bas i inlärningspsykologin (som DBT och Positive Behaviour Support), psykodynamiken (som MBT och affektfokuserad terapi), systemisk tänkande (som MST), humanistiska psykologin (som TEACCH) och neuropsykologin (där mina metoder tar sin utgångspunkt). Alla handlar om att vi faktiskt kan skapa förändring genom att skruva på minisystemet i personen eller det större systemet personen ingår i i vardagen.

Dåligt psykologiskt och pedagogiskt arbeta finns i de andra utgångspunkterna. Vädjan och fostran finns i den intentionella utgångspunkten, tyvärr tillsammans med mycket av det arbete jag sett i socialpsykiatrin kring personer med personlighetsstörningsdiagnoser. Rättspsykiatrins och ibland psykiatrins arbete kring självskadebeteende finns ofta i fysiska utgångspunkten, där huvudmetoden är att begränsa möjligheten att skada sig. Men mest intressant är att båda utgångspunkterna ofta är ett resultat av att man gått i metodtaket. När man inte vet hur man ska lösa ett problem finns det risk att man tillägger personen bristande möjligheter (den fysiska utgångspunkten) eller negativa intentioner.

Jag har i mängder av bloggposter, böcker, artiklar och föredrag pratat om hur illa det är när vi tillägger personer med psykiska eller psykiatriska funktionsnedsättningar negativa intentioner. Det ska vi inte behöva dra en gång till. Men när jag läste Dennett för första gången nyligen efter rekommendation från Henning Beier slog det mig att den enorma irritation jag ibland sett från kollegor, debattörer och ibland allmänheten när föräldrar hänvisar till en diagnos när deras barn har problemskapande beteende kan ha sin rot i att man tror de frånsäger sig ansvar genom att ta Dennetts fysiska utgångspunkt.

De kanske blir lika irriterade på förlusten av möjligheten för att påverka som jag blir när någon säger: ”Bara för att hen har ADHD betyder det inte att hen inte behöver uppföra sig!”

Vi vill som psykologer, pedagoger och omsorgspersonal helst vara i designutgångspunkten, där våra metoder får effekt. Upplever man att diagnosen flyttar problemet till fysiska utgångspunkten förlorar man den möjligheten. Som neuropsykolog kan jag dock inte se det på det viset. En person som får en traumatisk hjärnskada får i och för sig problem på grund av ofta irreversibla ändringar i hjärnan. Men det är ju bara en enstaka faktor i det system personen ingår i. Vi kan ju fortfarande skruva på bemötande, krav i vardagen, självuppfattning och till och med kompenserande förmågor (genom träning). På samma sätt lämnar en np-diagnos oss massor av möjligheter att påverka personen och situationen och därmed få till positiva förändringar. Så diagnosen behöver absolut inte innebära att man förlägger orsaken till problemet i hjärnan på ett sätt som innebär att man inte kan förändra någonting.

Min erfarenhet är att tendensen att ta en fysisk utgångspunkt när man går i metodtaket är bra mycket mer sällsynt än tendensen att ta en intentionell utgångspunkt. Den intentionella utgångspunkten är dessutom alltid förödande. Det kan den fysiska utgångspunkten också vara (när vi till exempel låser in personer med autism i rättspsykiatrin eller accepterar metoder vi inte hade accepterat kring vanliga människor). Men den behöver inte vara det. Att en förälder får en upplevelse av skuldbefrielse genom att få en diagnos är initialt positivt. Att en person med en lång karriär i kriminalvården får en förklaring är ofta också bra. Utmaningen är att långsamt vända detta till en design- eller systemutgångspunkt så vi får möjlighet att få till bra förändringar. Den uppgiften är ofta avsevärt mindre än uppgiften att vända en intentionell utgångspunkt.