Om fasthållning i skolan: Svar till Skolinspektionen

Senaste månaderna har Skolinspektionen varit under press av bland andra nätverket Elevens rätt. Allt började med Johanna Sjövalls reportage om Oscar i ekot den 28 september, som handlade om en pojke som hölls fast upprepade gångar på en skola i Täby. I de uppföljande reportage kritiserades Skolinspektionen för att inte ha bedömt att fasthållningarna var kränkande enligt skollagen. Jag skrev därför, lite på skoj, en vägledning till Skolinspektionen om fasthållning och kränkning.

Allt ledde fram till att Skolinspektionen gick ut med att de ville ompröva ett stort antal fall där man inte hade kritiserat fasthållanden av elever i skolan. Många föräldrar och barnrättsaktivister jublade, men jublen ändrades ganska snabbt till besvikelse och i många fall till ilska. Dels blev det bara nio fall, dels verkade Skolinspektionen inte ha kompetensen att bedöma fallen.

I debatten i 2016-17 har det framkommit några konstiga uttalanden från Skolinspektionen. Bland annat uttalade Annica Runsten, Rättschef på Skolinspektionen, att vuxna ibland måste ingripa för att upprätthålla ordningen i skolan. Det är i sig inget kontroversiellt uttalande, men hon gjorde det som svar på frågan om det ibland kunde vara ok att hålla fast ett barn. Det är klart att man ibland måste ingripa för att upprätthålla ordningen. Men att det kan innebära rätten att utföra en handling som utsätter ett barn för livsfara är ganska vansinnigt. Ett liknande uttalande kom en annan företrädare för Skolinspektionen, Marie Axelsson, med. Hon uttalar till nättidningen Special Nest att: ”Rektor och lärare har rätt att göra de åtgärder som krävs i en omedelbar situation” på frågan om fasthållningar kan vara ok och inte kränkande enligt skollagen.

Båda uttalande tyder på att man på Skolinspektionen inte känner till att det finns alternativ till fasthållning. Det är ytterst problematiskt, och lite svårt för mig att förstå, inte minst för att jag personligen har föreläst för en del av Skolinspektionens personal om just alternativ till fasthållning. Det framgår dessutom av en annan intervju där ytterligare en företrädare för Skolinspektionen, Fredrika Brickman uttalar: ”Vad ska man göra? Det är en fråga vi måste ställa när vi ska göra de här bedömningarna. Vad kunde man ha gjort istället? Vi har inte sett, av det vi har tittat på att de har kunnat göra något annat. Och det är möjligt att om en sakkunnig tittar på det här beslutet så kunde de säga att de kunde gjort A, B och C. Den kompetensen har inte vi haft med in i beslutet”.

Dessutom förhåller sig ingen av de tre till farligheten vid fasthållning. Just att fasthållningar innebär livsfara verkar vara okänd för företrädare för Skolinspektionen. Igen trots att jag personligen berättat det för en del av Skolinspektionens personal på en föreläsning i Stockholm för inte så länge sedan. I alla fall har Skolinspektionen nu bestämt sig för att ta reda på det och har skickat ett antal frågor till Socialstyrelsen kring fasthållningar:

Jag tänkte att det skulle kunna finnas bättre ställen att inhämta den informationen (Socialstyrelsen har även de uttalat den åsikten). Så jag tänkte att jag med min kompetens och erfarenhet skulle kunna ge mina svar på Skolinspektionens frågor:

1: Bör någon typ av bemödade undvikas gentemot barn som är eller riskerar att hamna i utåtagerande tillstånd? Med ett utåtagerande tillstånd avses här att barnet sparkar, slåss, skriker, spottar, tar stryptag, skallar, kastar saker, rivs, andas ångestfyllt eller inte är kontaktbar.

Svar: Hur det att andas ångestfyllt eller inte vara kontaktbar kan klassas som att vara i ett utåtagerande tillstånd är svårt att förstå. Men det går att svara ändå: Ja. Bemötande som innebär livsfara bör undvikas. Det innebär att man bör undvika att använda skjutvapen, att slå barnet med tillhyggen och att hålla fast barnet tills det lugnar sig. Dessutom bör man undvika bemötande som vi tidigare i samhället tagit avstånd ifrån, som att slå barnet. Detta trots att enstaka slag ytterst sällan innebär livsfara.

Dessutom bör man undvika att trissa upp konflikter genom auktoritära metoder, det leder till fler episoder av utagerande beteende.

2: Beskriv den kunskap som finns i frågan om det är bättre för ett barn att låta ett utåtagerande tillstånd pågå än att göra försök att avbryta det. Om ett utåtagerande tillstånd måste avbrytas, exempelvis på grund av att andra barn behöver skyddas, hur görs det på bästa sätt?

Svar: Frågan är ställd på ett sätt som kan tolkas som att frågeställaren tror att ett utåtagerande tillstånd förkortas i tid genom att avbryta det. Det är inte tillfället. Martin Galvin framlade en studie på Studio III international conference i Malta, 2007, där han visade att man förlängde det utåtagerande tillståndet betydligt genom att använda sig av fasthållning som metod (mellan 8 och 90 gångars lång tid med en fasthållning jämfört med att låta personen agera färdigt). Dessutom tyder frågan på en föreställning om att det utåtagerande tillståndet pågår utan att stanna av till det avbryts. Det är ett vanligt missförstånd som lätt kan avfärdas. Ingen har kunnat visa på ett utåtagerande tillstånd hos ett barn som pågått en längre tid. Martin Galvin visade i sin studie att en fasthållning innebar 45 minuters insats medan deltagarna i hans studie, vuxna med autism och låg funktionsnivå, lugnade sig på egen hand på mellan 30 sekunder och 7 minuter.

På andra frågan är svaret att det är mycket ofarligare, mycket enklare och innebär en bättre upplevelse för både personen som agerar ut och de andra barn att vi går ut ur lokalen med de andra barnen. Att bevittna en fasthållning på en jämnårig elev kan vara ganska traumatiserande.

Därför rekommenderas metoder som är utvecklade i syfte att hantera våld utan att använda fasthållning. Studio III är den som är mest spridd i Sverige. Metoden är utvecklad av Professor Andrew McDonnell. Metoden bygger på att hålla barnet i rörelse och släppa efter bara några sekunder, allt i syfte att få barnet att återfå självkontrollen. Personal kan få utbildning i metoden i Sverige.

3: Beskriv lämpligheten och/eller olämpligheten i att använda fasthållning som en metod i situationer där ett barn är utåtagerande. Resonera om möjligt kring olika typer av fasthållning, exempelvis att hålla om barnet, hålla fast barnet i sitt knä eller hålla fast barnet i armar och ben.

Svar: Fasthållning är som utgångspunkt livsfarligt. Det innebär att det är olämpligt. Att fasthållning är livsfarligt har vi många bevis på. Några exempel från peer-reviewed-publicerad forskning:

  • Nunno, M.A., Holden, M.J., & Tollar, A. (2006): Learning from tragedy: A survey of child and adolescent restraint fatalities. Child Abuse & Neglect 30 s. 1333–1342.
    Studien går igenom 45 dödsfall i USA 1993-2003. Alla dödsfall gäller barn i institutionsvård, familjehem eller skola. Resultaten visar att både fysisk fasthållning (38 dödsfall) och mekanisk fastspändning (7 dödsfall) är livsfarligt. Av andra resultat kan nämnas att 28 dog fasthållen på magen, 2 sittande med personal bakom sig (kallas basket hold), 2 på rygg, 1 liggande på sidan och en sittande i en rullstol. I inga av fallen fanns dokumenterad livsfarlig situation.
  • Paterson, B., Bradley, P., Stark, C., Saddler, D., Leadbetter, D. & Allen, D. (2003): Deaths associated with restraint use in health and social care in the UK. The results of a preliminary survey. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 10 s. 3–15.
    Studien går igenom 12 dödsfall i fasthållning i Storbrittanien mellan 1979 och 2000. Den identifierar några särskilt farliga fasthållningssätt: På golvet liggande med ansiktet neråt och sittande i basket hold. Överhuvudtaget identifierar forskarna fasthållning där andningen påverkas av kroppsposition som absolut farligast, trots att de identifierar ett antal andra dödsorsaker än syrgasbrist.

Därutöver finns några rapporter utfärdade på uppdrag av regeringar i USA och Storbrittanien. Några exempel:

Så svaret är att fasthållning på magen är absolut farligast, men att alla sätt är farliga.

4: Hur kan man arbeta förebyggande för att undvika eller minska risken för att barn hamnar i utagerande tillstånd?

Svar: Förebyggande metoder är beskrivna brett i den pedagogiska litteraturen och består primärt i att:

  • Anpassa undervisningen, rastsituationer och övergångar efter elevens förutsättningar. Det borde vara Skolinspektionens spetskompetens, men jag kan hänvisa till Specialpedagogiska Skolmyndigheten för utbildning om det skulle behövas.
  • Använda lågaffektivt bemötande i syfte att både minska risken för att konflikter mellan personal och elev uppstår och att minska risken för konflikter mellan elever. Igen kan Specialpedagogiska Skolmyndigheten vara till hjälp.
  • Avvärja innan barnet är i ett fullt utåtagerande beteende. Här rekommenderas avledning, där det finns en del forskning:
    • McDonnell, A., Dearden, B., & Richens, A. (1991b). Staff training in the management of violence and aggression. 2. Avoidance and Escape principles. Mental Handicap, 19, 109-112.
    • Hastings, R. P. and Remington, B. (1994), Staff behaviour and its implications for people with learning disabilities and challenging behaviours. British Journal of Clinical Psychology, 33: 423–438.

5: Vilka fysiologiska reaktioner kan ett barn få som befinner sig i ett utåtagerande tillstånd eller i affekt?

Svar: Fysisk agitation som ökad puls och blodtryck samt hyperaktivitet är såklart det vanligaste. Syrgasbehovet ökar just på grund av agitationen, varför man måste säkra att andningsvägar inte är begränsade. En bra genomgång finns i:

Aiken, F., Duxbury, J., Dale, C. & Harbison, I. (2011): Review of the Medical Theories and Research Relating to Restraint Related Deaths. Caring Solutions (UK), University of Central Lancashire.

6: Beskriv de medicinska risker som finns med att hålla fast och/eller lägga ner ett barn på golvet. Finns det skillnader i de medicinska riskerna om ett barn redan befinner sig i ett utagerande tillstånd och/eller ångesttillstånd?

Svar: De medicinska risker är sammanfattade utmärkt i:

Aiken, F., Duxbury, J., Dale, C. & Harbison, I. (2011): Review of the Medical Theories and Research Relating to Restraint Related Deaths. Caring Solutions (UK), University of Central Lancashire.

Rapporten är utfärdat på uppdrag av brittiska regeringen och beskriver följande risker:

  • Positionell asfyxi, alltså att barnet dör på grund av att andningen begränsas på grund av kroppens position samtidigt som syrgasbehovet ökar på grund av agitation.
  • Upprörd delirium, alltså ett kaostillstånd där barnet inte ger sig utan kämpar emot trots övermakten. Detta leder ofta till att kroppen blir för varm, vilket kan leda till döden.
  • Hypertropisk cardiomyopati, alltså att man dör av ökad hjärtrytm.
  • Katekolamin hyperstimulering, alltså att mängderna av signalsubstanserna noradrenalin och epinefrin blir för höga så att blodtryck och hjärtrytm blir så pass höga att hjärtat får syrgasbrist.
  • Mjölksyreöverskott, alltså att hjärtat upphör att slå på grund av att mängden mjölksyre i hjärtmuskeln blir för hög. Detta händer bara om barnet fortsätter kämpa emot trots övermakt.

Dessa risker är inte så stora om det är ett barn som samarbetar och är i full självkontroll. Men är barnet i utagerande tillstånd eller ångesttillstånd är det stora. Så graden av fara ökar våldsamt med graden av agitation.

7: Hur påverkas svaren på ovanstående frågor av om barnet har en neuropsykiatrisk eller intellektuell funktionsnedsättning?

Svar: Vi får ta frågorna en i taget:

1: Bör någon typ av bemödade undvikas gentemot barn som är eller riskerar att hamna i utåtagerande tillstånd? Med ett utåtagerande tillstånd avses här att barnet sparkar, slåss, skriker, spottar, tar stryptag, skallar, kastar saker, rivs, andas ångestfyllt eller inte är kontaktbar.

Svar: Barn med kognitiva funktionsnedsättningar har ofta problem att tolka sin omvärld och personalens beteende och har ofta problem med affektreglering. Så det är extra viktigt att undvika auktoritära metoder.

2: Beskriv den kunskap som finns i frågan om det är bättre för ett barn att låta ett utåtagerande tillstånd pågå än att göra försök att avbryta det. Om ett utåtagerande tillstånd måste avbrytas, exempelvis på grund av att andra barn behöver skyddas, hur görs det på bästa sätt?

Svar: Här innebär det ingen skillnad att barnet har en kognitiv funktionsnedsättning.

3: Beskriv lämpligheten och/eller olämpligheten i att använda fasthållning som en metod i situationer där ett barn är utåtagerande. Resonera om möjligt kring olika typer av fasthållning, exempelvis att hålla om barnet, hålla fast barnet i sitt knä eller hålla fast barnet i armar och ben.

Svar: Det är extra olämpligt att använda sig av fasthållning om barnet har en kognitiv funktionsnedsättning av flera orsaker:

  • Barn med kognitiva funktionsnedsättningar går lättare i panik vilket ökar riskerna avsevärt.
  • Barn med vissa autismsymptom ger sig inte utan fortsätter kämpa emot. Därför är personer med autism våldsamt överrepresenterade när det gäller dödsfall i fasthållning.
  • Barn med kognitiva funktionsnedsättningar har oftare än andra fysiska svårigheter som ökar faran för dödsfall i fasthållning. Det kan vara hjärt- eller andningsproblem, exempelvist astma.
  • Barn med vissa genetiska syndrom har förstorat tunga och andra fysiska avvikelser som begränsar andningsvägarna och därför ökar faran för syrgasbrist.

4: Hur kan man arbeta förebyggande för att undvika eller minska risken för att barn hamnar i utagerande tillstånd?

Svar: Här finns det ingen kvalitativ skillnad, men det är viktigt att påpeka att det är ännu viktigare att ha bra förebyggande metod då risken för utagerande beteende är större hos barn med kognitiva funktionsnedsättningar.

5: Vilka fysiologiska reaktioner kan ett barn få som befinner sig i ett utåtagerande tillstånd eller i affekt?

Svar: De fysiologiska reaktionerna är ofta kraftigare hos barn med kognitiva funktionsnedsättningar eftersom de lättare går i panik.

6: Beskriv de medicinska risker som finns med att hålla fast och/eller lägga ner ett barn på golvet. Finns det skillnader i de medicinska riskerna om ett barn redan befinner sig i ett utagerande tillstånd och/eller ångesttillstånd?

Svar: Medicinska riskerna ökar på grund av bristande affektreglering. Barn med kognitiva funktionsnedsättningar är våldsamt överrepresenterade när det gäller dödsfall i fasthållningar.

Detta var svar på Skolinspektionsns frågor. Fast jag vill lägga till ytterligare ett perspektiv:

Gäller mänskliga rättigheter även för barn i skolan?

På den frågan måste vi svara ja. Barn har till och med en egen konvention just för att säkra att deras rättigheter inte blir begränsade. Det skulle vara spännande att höra vad Skolinspektionen anser om fasthållningar i ett barnrättsperspektiv. Barnombudsmannen tog upp detta i sin skolrapport Välkommen till verkligheten från 2015. En av konklusionerna i rapporten var att det behövs ett agaförbud i Skollagen. Orsaken är att samhället accepterar beteende gentemot barn i skolan vi inte skulle acceptera i hemmet eller från grannen. Och det är ett problem. Det måste vi lösa. Och det gör vi bäst genom att erkänna att även barn i skolan har mänskliga rättigheter. Också de som har kognitiva funktionsnedsättningar. Det har Jeffrey Chan skrivit så fint om här.