Genom de senaste tio åren har jag arbetat med många typer av verksamheter kring hur man hanterar våldsamma människor. Ibland stöter jag på åsikten att man som personal bör ha rätt att använda kraft när det behövs, och åsikten att personal i slutenvården och omsorgen bör träna kampsport för att kunna gå in med kraft när det behövs. Jag tänker bemöta dessa åsikter på tre plan: lagstiftning och tillsyn, empiri och etik.
Lagstiftning och tillsyn
Till att börja med måste vi sluta hymla. Vi pratar inte kraft, utan lagens begrepp är våld. I Sverige är våld som utgångspunkt olagligt. Det finns några undantag: Polisen och kriminalvården får använda våld men inte övervåld; det finns vissa specificerade undantag i LVU, LVM, LRV, LPT och nån till speciallag; man får använda viss våld i jämlika, frivilliga sammanhang (används för att lagliggöra sport som fotboll, hockey och kampsport, men även vissa slagsmål) och man får använda nödvändigt våld i nödvärnssituationer. Den situation som åsikten att man bör ha rätt att försvara sig kan enbart klämmas in i nödvärnslagstiftnngen.
Brottsbalkens bestämmelser om nödvärn och nödrätt ger rätt att använda våld för att hantera nödsituationer som handlar om allvarlig fara, avstyrning av vissa brott på bar gärning samt att slänga ut personer som tränger in i ens hem. Våldet måste stå i proportion till det man önskar uppnå. Men principen är att det ska vara oväntade nödsituationer. En återkommande nödsituation är per definition ingen nödsituation. Det innebär att vi inte får ha en beredskap för att använda våld, som polisen har. Vi får använda våld i en nödsituation, men bör efterföljande göra de ändringar som är nödvändiga för att situationen inte ska uppstå igen.
Därför bör vi inte träna personal i hur de ska använda sig av kraft i nödvärnssituationer. Att träna dem i frigörelse och andra procedurer som inte innebär våld eller rörelsebegränsning är absolut lagligt, oavsett om procedurerna härstammar från kampsport. Det är orsaken till att jag förordar metoden Studio 3; metoderna i den kan hållas lagliga.
I Socialstyrelsens (numera IVOs) tillsyn ser vi att institutioner inom HVB och LSS som använt kraft och våld i form av fasthållning och förflyttning samt inlåsning fått kritik. Ett bra exempel är Oasen, som kritiserades i våras. I många fall kommer jag in i ärenden just efter sån kritik. I väldigt många fall därför att personal använt metoder hämtad från kampsporter.
Psykiatrins utökade rätt att använda våld begränsar sig till bältning, och det finns tydliga rutiner kring hur det ska föregå och redovisas. Det är inte skötarens beslut eller ansvar, utan läkarens. Så det faller utanför denna diskussionen som handlar om att skydda personal vid angrepp från patient eller brukare.
Så att träna personal i att använda kraft när det är nödvändigt är inte lagligt i Sverige och en vårdavdelning eller verksamhet som gör det kommer att få kritik vid tillsyn.
Empiri
Några relevanta studier:
Lee, Wright, Sayer, Parr, Gray & Gournsy, 2001: Physical restraint training in English and Welsh psychiatric care and regional secure units. Journal of mental health, 10, 151-162.
Studien visar att 21 % av alla som deltar i självskyddskurs med bas i kampsport och fokus på nödvärn skadas på kursen och 7 % måste uppsöka läkare. Orsaken är att en kampsportare är vältränad, det är personal inte alltid.
Legget & Silvester 2003: Care staff attributions for violent incidents involving male and female patients. British journal of clinical psychology 42, 393-406.
Studien visar att efter en självskyddsfasthållning (vilket i lagens mening är våld) är 18,8 % av personalen skadad och 17,6 % av patienterna. Med denna studien faller argumentet att man tränar kampsport för att kunna använda kraft för att skydda personalen.
Vi har även tydligare studier: Nunno, Holden & Tollar redovisade I 2006 45 dödsfall hos barn efter fasthållningar i skola, LSS eller HVB.
Listan på vuxna kan bli hur lång som helst. I Sverige har vi bara de senaste tio åren en del dödsfall, där Christer Magnusson kanske är det mest kända.
Psykiatrin ligger på framkant här: Karlstad 2008, Södertälje 2009 och Karlstadigen 2010.
Dessa dödsfall är allihop ett resultat av att personalen ansett att man bör använda våld i syfte att skydda andra. Som empirisk argument kan jag tycka att nyhetsartiklar som dessa slår kontrollerade forskningsstudier med hästlängder. Vi måste hitta andra sätt att tänka och jobba. Att säga att det är såklart inte ok, och beror på enskilda skötare är absurt. Om vi berättar för personal, varav en del är lugna och en del något mera hetsiga, att de får använda den kraften de själva tycker är nödvändig kommer det att hända dödsfall. Och vi blir medskyldiga. Om vi har en nolltolerans mot våld mot patienter och brukare och har fungerande metod där vi inte ens behöver åberopa nödvärn slipper vi både dödsfall och medskuld.
Etik
För mig har det etiska argumentet blivit viktigare och viktigare med åren. Begrepp som delaktighet och den svagas rättigheter har till och med lyfts in på ett högre plan med FNs konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättningar. Det bästa argumentet tycker jag dock är de norska etikerna Henriksen & Vetlesens tanke att vård betyder att man är utlämnad till personalen och att det innebär ett stort ansvar som personalen måste ta på allvar. Løgstrup beskrev det i Det etiska kravet(1951) som att det ansvar man som människa har är att man ibland har den andras liv i sin hand och att det kan vara upp till oss om den andra lyckas eller inte.
Relationen mellan personal och patient eller brukare är en enormt ojämn relation, vilket skapar ett ännu större ansvar hos personalen. Patienter är generellt placerad i slutenvården för att de inte följt allmänna beteendeförväntningar. Att vi tar bort den som inte uppför sig från det allmänna är en grundläggande mekanism som har beskrivits bra av de Quervain et al 2004 och av Gintis et al 2003. De Qervain et al beskriver hur vi människor uppnår en känsla av kompetens när vi räddar andra från en person vars beteende vi tycker är fel. Att bortvisa (eller använda våld mot) den andra hjälper inte, men det känns så jävla bra. Denna mekanism är vad jag tror ligger bakom den känsla av att det är rätt att använda kraft och våld som jag ofta hittar hos personal. Orsaken till att vi har denna mekanismen är att vi som flockdjur överlever bättre om vi gör oss av med den som förstör för oss andra, vilket Gintis et al beskriver, och även Boyd (2003) beskrivit bra.
Problemet är att vi tar med oss denna stenåldersmekanism in i psykiatrin och omsorgen. Det är såklart inte ok, eftersom det får de konsekvenser jag beskrivit i empirin. Så en stor del av det arbete vi psykologer har i fältet är att lära personal att känna igen en de Quervaineffekt när de upplever den. Och att hjälpa all personal att förstå sina egna primitiva ryggradsreflexer så att de inte misstas för något man kan legitimera genom sin yrkesroll.
Det var bara en etisk nivå. Man kan även diskutera det ur en värdemässig synvinkel:
Personal och patient eller brukare är inte rakt av likvärdiga (Henriksen & Vetlesen), utan ingår i en maktrelation. Filosofen Rawls ansåg att samhället fungerar inte genom lagar, men genom avtal. Det grundläggande avtalet är det etiska kontraktet, som går ut på att:
*Om du uppför dig, uppför jag mig. Om du inte uppför dig förlorar jag respekten för dina rättigheter*.
Filosofen Martha Nussbaums kommentar till detta är att det kontraktet gäller mellan verkligt likvärdiga, till exempel i trafiken. Och att det är orsaken till fängelsesystemet, rättspsykiatrin och i viss mån omsorgen. Och bygger tydligt på de Quervaineffekten; att det känns bra att utesluta den som inte uppför sig. Men har vi tagit bort rättigheter (vilket vi gör så fort vi tar in folk i slutenvård) behöver de ju inte heller uppföra sig. De ingår ganska enkelt inte i kontraktet längre. Så vi måste akta oss att vi inte tar bort fler rättigheter än nödvändigt, och måste acceptera att patienten inte har skyldigheter. Därvid faller rätten att styras av de Quervaineffekten bort. Patienten är redan borttagen från det allmänna, och om vi ytterligare ska ta bort rättigheter eller värde för att patienten inte uppför sig kan vi hamna var som helst, från gamla mentalvårdens övergrepp till den endlösung som drabbade många psykiatripatienter och personer med funktionsnedsättningar på fyrtiotalet. Så varje gång jag ser bristande respekt för patientens och brukarens värde reagerar jag starkt. Det är exempelvis när någon värderar personalens säkerhet högre än patientens eller brukarens. Det vill jag uppmana alla psykologer och personal i vård och omsorg att reflektera över. Gör man inte det har man inget i slutenvård eller omsorg att göra.
När allt detta är sagt vill jag även säga att när man arbetar lågaffektivt ser vi direkta positiva resultat på arbetsskador och sjukskrivning hos personal liksom på inläggningstid och trivsel hos patienter och brukare. När vi kompletterar med fysiska interventionsmetoder inom lagens ram, som Studio 3, Skip eller Bergen (TERMA, RESIMA), klarar vi även av de svåraste situationerna utan fara för personal eller brukare. Och i Skips och Studio 3s fall sjunker även antalet angrepp på personal, andra patienter/brukare och inredning kraftigt.