Om föräldrastödsprogram

Under senaste tiden har en del tidningar och tidsskrifter uppmärksammat en rapport från SBU, Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering. Rapporten heter Föräldrastödsprogram vid utagerande beteende hos barn: effekter och verksamma komponenter, och bygger på en metaanalys av föräldrastödsprogram på inlärningspsykologisk grund gjort av Patty Leijten och kollegor i 2019. DN har i en större artikel redovisat SBUs slutsatser. SBUs resultat berättas kortfattat i rapporten på deras hemsida, och sedan lite längre (fortsatt kortfattat) i deras tidskrift Vetenskap och Praxis. Genom att klicka på länkarna i texten kan du läsa både SBUs rapport och artikel, DNs artikel och originalstudien.

Det finns några problem i rapporteringen. SBU beskriver i sin rapport att det handlar om just föräldrastödsprogram på inlärningspsykologisk grund, men i artikeln i Vetenskap och Praxis beskriver de att det handlar om en metaanalys av föräldrastödsprogram. Det är ganska enkelt inte sant. Det finns en mängd föräldrastödsprogram som inte är på inlärningspsykologisk grund, och de är inte med i metaanalysen. Detta fel går igen i mediarapporteringen; ingen tidnings- eller tidskriftsartikel jag hittat nämner den lilla detaljen. Det är problematiskt av flera orsaker, främst därför att metastudien tittar på vilka komponenter som är verksamma i föräldrastöd, men tittar bara på de komponenter som är med i föräldrastödsprogram på inlärningspsykologisk (behavioristisk) grund. Det finns en mängd föräldrastödsprogram som bygger på anknytningstänkande och en del som bygger på föräldrastilsforskning, och de är alltså inte med. Så när DNs rubrik är ”Vad ska man göra som förälder om ens barn är utagerande?” blir den missvisande. Det är vad det är, en tidning får skriva vad den vill. Det är mycket mer problematiskt att artikeln i SBUs Vetenskap och Praxis har rubriken ”Barns utagerande beteende har visats minska mer med föräldrastöd där barnens beteende får naturliga och logiska konsekvenser, och där önskat beteende hos barnen förstärks positivt, särskilt med beröm.” Den slutsatsen finns det ganska enkelt inte fog för. Primärt därför att en stor mängd föräldrastödsprogram med andra utgångspunkter än just positiv förstärkning och konsekvenser har uteslutits. En mera rättvisande rubrik hade varit ”Naturliga och logiska konsekvenser och beröm är effektivare komponenter för att minska barns utagerande beteende än belöningar och straff”. För det är vad metastudien kommit fram till. Plus en del annat, såklart, som vi ska titta på (för det är faktiskt jätteintressant).

Jag är faktiskt besviken på SBU. De ska förhålla sig vetenskapligt, och brukar göra det. Många av de frågor de får besvaras med att vi inte vet eftersom det inte finns forskning (vilket såklart är det logiska svaret när det inte finns forskning). Men här har de en rubrik som skulle kunna tolkas på olika sätt:

Felförståelse 1: Konsekvenser och positiv förstärkning är det du ska ägna dig åt om du vill minska utagerande beteende. Det kan man inte utläsa av de resultat som redovisas i metaanalysen.
Felförståelse 2: Föräldrastöd med fokus på andra saker än positiv och negativ förstärkning är verkningslösa alternativt inte lika bra som de som fokuserar på positiv och negativ förstärkning. Vilket forskarna inte alls har tittat på och vilket absolut inte kan konkluderas på bakgrund av Leijten och kollegors metaanalys.

Varför är detta viktigt? Primärt därför att föräldrastödsområdet är minerat. Det finns mycket pengar att tjäna på att utbilda personal som ska förestå föräldrakurser, och SBUs rapport är så pass missvisande (på sätt vi ska titta på längre ner i denna text) och rubrikerna så pass lätta att missförstå att SBU kanske gynnar några få privata företag fram för andra. Och de som i sista hand får betala för det är familjer som inte får det stöd som skulle vara bäst för dem. Kanske för att tjänstemän i kommuner och politiker som ska bestämma vilka föräldrastödsprogram kommunen ska erbjuda läser SBUs arbete så att bara föräldrastödsprogram som bygger på inlärningsteori är effektiva.

SBU glömmer att poängtera en jätteviktig sak också: Leijten och kollegor slår fast att föräldrastödsprogram enbart minskar utagerande beteende i familjer som erbjuds föräldrastödsprogram för att barnet är utagerande. Det finns ingen effekt på graden av utagerande beteende om föräldrastödsprogrammen används förebyggande. Så en tydlig slutsats SBU borde ha med i sin rapport och artikel är att det är meningslöst att erbjuda alla som vill föräldrastöd i form av föräldrastödsprogram med bas i inlärningspsykologi. Men även ytterligare en slutsats: Även program riktade till riskgrupper hade ingen effekt enligt Leijten och kollegor. Så Leijten och kollegors första rekommendation är: Erbjud inte KOMET, COPE, De otroliga åren, Strategi eller andra föräldrastödsprogram på inlärningspsykologisk grund till familjer som inte sökt hjälp på grund av utagerande beteende. Även om barnen har ADHD eller familjen är utsatt och personalen på socialförvaltningen är oroliga. Och en tredje slutsats som döljer sig lite i studien: Även där den ger mest resultat är resultaten blygsamma. Det beteende föräldrarna vill minska minskar med ungefär en halv standardavvikelse på kort sikt. Det är en halv genomsnittlig avvikelse från genomsnittet. Inte alls en halvering. Det minskar lite grann. På lång sikt är det en tredjedel standardavvikelse. Så resultaten är generellt blygsamma.

Men vi ska titta på själva metastudien. Det första är vad de faktiskt tittat på: Vilka komponenter som ingår i föräldrastödsprogram som KOMET, COPE, De otroliga åren och andra som bygger på Hanf-paradigmet är effektiva och på vem. Hanf-paradigmet formulerades av Constance Hanf i 1968. Hon beskrev att föräldraträning bör bestå av att träna föräldrarna i straff av negativt beteende och förstärkning av positivt beteende. Klassisk behaviourism. Alla de ovannämnda och en mängd andra föräldrastödsprogram bygger på det receptet, men med tiden har straff av negativt beteende tagit mindre och mindre plats. Primärt därför att det inte är effektivt. Däremot arbetar man ofta med utebliven belöning; alltså att barnet inte får en belöning om det har så kallat negativt beteende.

Hanf-paradigmet kan ses som ett tydligt exempel på vad vi kan kalla lydnadsfokus. Positivt beteende = beteende vi gillar, negativt beteende = beteende vi inte gillar. Lydnadsfokus är besvärligt på många plan, och något jag är väldigt intresserad av och tittar på i min forskning. Se gärna denna film för en introduktion. Så Leijten och kollegors metaanalys handlar om lydnad. De har ganska enkelt tagit reda på vilka komponenter som ingår i föräldrastödsprogram som bygger på straff av negativt beteende och uppmuntran av positivt beteende ger bäst lydnad. Det är vad SBU borde ha som överskrift. Men de har inte heller tittat på alla barn. De har tittat på barn som inte är omhändertagna och som inte har svårigheter som lett till en diagnos utöver adhd. Alltså inga barn med autism, intellektuell funktionsnedsättning, Tourettes syndrom eller andra neuropsykiatriska diagnoser. Och inga barn som bor i familjehem eller på HVB. De har också bara tittat på familjer där barnen var mellan 2 och 9 år. Det är vad resultaten vi ska titta på gäller. Inget annat.

Vilka är då resultaten? Vi ska titta på en tabell:

Tabellen är från Leijten et al 2019, mina inringningar.

I toppen av tabellen ser vi att de skiljer mellan resultat i förebyggande föräldrastöd och behandlande föräldrastöd. Med behandlande menar de att familjerna har sökt hjälp på grund av utagerande beteende. Kolumnerna innehåller effektstorlekar i de två grupper, uppdelade på effektstorlek när komponenten är med och när den inte är med. Det betyder att man har tittat på vilka komponenter som är med i de olika föräldrastödsprogram och jämfört effektstorlekarna i genomsnitt. Till exempel översta raden, där begreppet psykoedukation står. Psykoedukation är det vi använder när vi till exempel beskriver en diagnos för föräldrarna. I denna raden ser vi först att effektstorleken är -0.27 om ett föräldrastödsprogram som innehåller psykoedukation ges i förebyggande syfte. Effektstorleken är -0.29 om psykoedukation inte är med i en förebyggande kurs. Det betyder att det är väldigt liten skillnad, men att det är lite bättre att inte ha med det. Går vi till gruppen som sökt hjälp på grund av ett barns utagerande beteende ser vi att effektstorleken är -0.53 om psykoedukation ingår i kursen, -0.63 om det inte gör. Igen ser det ut som om det är bättre att inte syssla med det. Fast egentligen är alla dessa siffror likgiltiga, för i sista kolumn har vi signifikansnivån. Det betyder om skillnaderna är så pass tydliga att vi kan utesluta slumpen. Signifikans uppnår vi om p är mindre än .05. Leijten och kollegor använder sig av begreppet trend, som de sätter vid .10. det betyder att mindre än .05 är effekt, mellan .05 och .010 betyder att det nog har effekt. Här är p .534. Det innebär att variansen är så pass stor att det inte verkar vara skillnad på program som innehåller psykoedukation och de som inte gör. Det kan vi tolka som att det inte är effektivt. Men det är en tolkning. Kom i håg att de uteslöt alla med diagnos utom de med adhd. De kanske hade fått bättre resultat på just psykoedukation om det hade gällt att berätta om vad autism är för föräldrar till barn med autism.

Vi ska såklart inte gå igenom varje rad i tabellen. Det kan du göra själv. I varje rad ska du titta efter hur det skiljer sig mellan kolumn 1 och 2 och mellan kolumn 3 och 4. Sedan kan du kolla signifikansnivån i kolumn 5. Jag har ringat in de resultat som jag tycker är mest intressanta. Vi ser i rad 4 (som jag dock inte ringat in) att positiv förstärkning verkar vara bra i gruppen som sökt hjälp. Siffrorna är -0,62 om det är med, -0.18 om det inte är. Det är en förbättring att ta med det och en ganska stor sådan. I rad 5-6 ser vi vilken positiv förstärkning som ger effekt. Det är beröm (praise). Belöning har inte signifikant effekt, men räknas ändå som en trend. Men hör och häpna: Belöning verkar vara negativt. Detta är kanske det mest överraskande resultat i hela metastudien, och det uppmärksammar inte SBU med ett ord. Alla de föräldrastödsprogram som ingår i studien bygger på inlärningsteori, där belöning är kanske den mest använda metod. Och den bidrar negativt till resultatet.

Den nästa inringade rad gäller Time out. Det ser ut som om det är bra att träna föräldrar som sökt hjälp i att skilja på barn och föräldrar i situationer där det blir extra jobbigt. Leijten och kollegor skriver att de här inte förhåller sig till om det är föräldern eller barnet som avlägsnas. Det visade Kaminsky och kollegor i en metastudie i 2008 som Leijten och kollegors studie är en uppföljning på. Leijten och kollegor beskriver att det att skilja på föräldrar och barn kanske innebär att barnen inte får stryk av föräldern. De förhåller sig alltså inte till det teoretiska begreppet Time out. Det är viktigt att komma i håg.

Sedan har jag inringad raden naturliga/logiska konsekvenser. Leijten och kollegor definierar det som att ta en leksak från ett barn om barnet slår med leksaken. Det har alltså absolut ingenting med straff av typen att bli inskickat på rummet eller att inte få lördagsgodis för att man gjort något föräldrarna inte tycker om. Naturliga/logiska konsekvenser bidrar positivt till resultatet. Det är bättre att lära föräldrarna det än att låta bli. Som jag läser rapporten beskriver de att avbryta ett negativt beteende utan att skälla eller gapa och skrika, utan genom att helt sonika ta bort det som barnet stökar med. Det avbryter alltså det barnet håller på med.

Den rad som är inringad längst ner i tabellen visar att det är bra att träna föräldrar i att lyssna aktivt. Det betyder att träna dem i att prata med sitt barn utan att förmana och tillrättavisa, men ta in barnets perspektiv och låta barnet förstå att de förstår vad barnet menar.

Det finns en rad till som jag ringat in, men den tittar vi på sen. Låt oss först definiera vad studien verkar säga om vilka komponenter som är verksamma i föräldrastödsprogram som ges till föräldrar till 2-9-åriga barn med utagerande beteende och inte har någon diagnos utan möjligen adhd:

1: Uppmuntring i form av beröm är bra.
2: Belöningar är dåligt.
3: Att skilja på barn och vuxna i konfliktsituationer är bra.
4: Att ta bort möjligheten att fortsätta ett beteendeproblem är bra.
5: Att lyssna på sitt barn istället för att förmana eller skälla ut är bra.
6: Resten vet vi inte så mycket om.

Det jag personligen tycker är roligt med denna lista är att vi skulle kunna beskriva detta som att lågaffektivt bemötande är bra. Alla de 5 komponenter ingår i ett lågaffektivt arbetssätt. Och dessa resultat har man fått genom att se vad som innebär bättre lydnad om man tränar föräldrar med utgångspunkt i inlärningspsykologin, ett helt annat sätt att tänka och arbeta på. De klassiska inlärningspsykologiska mekanismerna verkar inte vara effektiva i sig, även om det går att beskriva dessa faktorer även i inlärningspsykologiska termer. Så antingen måste vi byta fokus inom inlärningspsykologin eller byta fokus från inlärningspsykologin i föräldrastödsprogrammen. Det är en väldigt kraftfull slutsats, jag vet. Men det är vad jag utläser av Leijten och kollegors studie.

Den rad vi inte tittat på är raden som visar att det är dåligt att berätta för barn som inte har utagerande beteende vilka regler som gäller. Jag vet inte hur jag ska tolka det resultatet. Kanske handlar det om att de flesta föräldrar redan gör det, och om vi sedan börjar göra det mer reagerar barnen negativt. Precis det motsatta av punkt 1 i listan ovan. Beröm ger ingen effekt i förebyggande stöd. Kanske för att vi ofta berömmer barn, och det att vi berömmer vanliga barn mer inte har så stor effekt. Men de med utagerande beteende får kanske inte så mycket beröm. När vi tränar föräldrarna i att berömma dem ger det positiv effekt. Forskning måste alltid tolkas. Det finns ytterliga ett lite kul resultat vi inte förstår. Det är signifikant det med. Det är enligt studien dåligt att träna föräldrar till vanliga barn i problemlösningsstrategier. Vi vet inte vad det står för. Det kanske är alldeles för komplicerade strategier de försökte lära ut. Vem vet. Leijten och kollegor konkluderar själva att vi inte bör erbjuda föräldrar till barn utan utagerande beteende föräldrastödsprogram. För det finns ingen effekt, och de som finns går åt fel håll.

Det hade varit roligt om vi hade haft resultat från alla de föräldrastödsprogram som inte har inlärningspsykologisk grund. Då hade vi kanske fått ytterligare kunskap om vilken väg vi ska gå. Men det får en framtida metaanalys ta fram.

]]>